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Mes remboursements ne sont pas du montant attendu ?

L’Assurance Maladie a instauré, depuis 2005, des prélèvements obligatoires :

  • La participation forfaitaire
  • La franchise médicale

Ils permettent notamment de financer la lutte contre le cancer ou contre la maladie d’Alzheimer. Ils sont soit retenus directement du montant qui vous est remboursé, soit déduits sur un remboursement ultérieur. Même si vous avez souscrit une complémentaire santé, ces prélèvements ne vous seront pas remboursés.

Concrètement :

 

 

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Des exemples pour mieux comprendre :

Pour rappel, tous les professionnels de santé ne pratiquent pas le tiers payant (dispense d’avance des frais).

 

 1er exemple : Une visite chez le médecin suivi de l'achat d’une boite de médicaments.

Dans cet exemple : cas d’une personne à la MEP pour sa Sécurité sociale uniquement. Le tarif de la consultation est de 23€ (remboursé à 70% par la Sécurité sociale) et le montant de la boite de médicaments est de 9€ (remboursée à 65% par la Sécurité sociale). Le prélèvement forfaitaire (pour la visite médicale) est de 1€ et la franchise médicale (pour la boîte de médicaments) de 0,5€.

 

Cas où vous bénéficiez du tiers payant chez le médecin et le pharmacien :

Au moment du règlement, vous ne payez rien puisque vous bénéficiez du tiers payant, vous ne recevrez donc pas de remboursements liés à ces actes.

Les 1,5€ (participation forfaitaire + franchise) seront déduits d’un prochain remboursement concernant des actes pour lesquels vous n’avez pas bénéficié du tiers payant.

 

Cas où vous avez réglé la totalité des frais sur place (pas de tiers payant) :

Lors de votre remboursement Sécurité sociale, 1€ sera déduit pour la consultation chez le médecin et 0,5€ pour la boîte de médicaments :

 

  • 23€ remboursés à 70% = 16,1€ - 1€ de participation forfaitaire = 15,1€
  • 9€ remboursés à 65% = 5,85€ - 0,5€ de franchise médicale = 5,35€

Montant qui vous sera remboursé = 20,45€

2nd exemple : comment lire son décompte de remboursement ?

Dans cet exemple : cas d’une personne à la MEP pour sa Sécurité sociale et sa mutuelle. Il s’agit ici d’un remboursement suite à la consultation du médecin traitant sans tiers payant. Le montant réglé au moment de la consultation était de 23€.
 

 

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Le remboursement se décompose ainsi :

  • Part Sécurité sociale : 70% de 23€ = 16,1€
  • Part mutuelle : 30% de 23€ = 6,9€

Après déduction du prélèvement forfaitaire de 1€, le remboursement est de 22€.

Des achats de médicaments et des actes de biologie ayant été pratiqués antérieurement avec tiers payant, la participation forfaitaire (4€ + 1€ pour les actes de biologie) et la franchise médicale (0,5€ + 0,5€ pour les achats de médicaments) sont déduites des 22€ : ainsi, seuls 16€ sont réellement remboursés.

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